此条承接前文，再论误治之变，阐发表里虚实转化之机。

第218条:伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里。而反发其汗，津液越出，大便为难。表虚里实，久则谵语。 一、后世医家原文解读 1. 成无己《注解伤寒论》：“伤寒四五日，邪气传里之时。

脉沉为病在里，喘满为里气壅逆。

法当治里，反发其汗，则津液外泄，胃中干燥，故大便难。

汗出则表虚，津伤则里实，久则燥热炽盛，上扰神明，故发谵语。”

2. 柯琴《伤寒来苏集》：“脉沉而喘满，是阳邪入阴，热结在里，气逆而喘，壅塞而满。

沉为在里，断然无疑。

乃不察其里，反发其汗，徒伤表气，耗损津液。

津液越于外，则肠胃涸于内，大便自然艰难。

此因汗而表虚，因津伤而里实，实者邪实也。浊热上乘，久必谵语。”

3. 尤怡《伤寒贯珠集》：“伤寒四五日，正邪气传变之期。

脉沉喘满，其为里证可知。

沉主里，喘满因气壅于里。

医者误认为表寒郁肺而发汗，汗出则津液越出，胃肠失润，传导不利，故大便难。

表因汗而虚，里因燥而实，实热内壅，久则必发谵语。”

4. 黄元御《伤寒悬解》：“伤寒四五日，脉沉而喘满，此太阴脾土湿盛，阳明胃气不降，浊阴壅塞，气逆于上，病已在里。

沉脉为阴盛阳郁。误发其汗，泄其经阳，津液越出，土燥木枯，大肠失滋，故大便艰难。

表阳越而里阴凝，是为表虚里实。

久则胃热郁蒸，攻冲神明，故作谵语。”

5. 刘渡舟《伤寒论讲义》：“本条论述表证入里，误汗成燥的证治。

'脉沉而喘满’是辨证关键。

脉不浮而沉，说明病已入里。

喘满并非表邪束肺，而是里实气壅，影响肺气宣降所致。

此时应治里，却误用汗法，导致津液受伤，表气亦虚。

津伤化燥，大便难解，形成'表虚里实’的格局。

里实热盛，上扰心神，日久则发谵语。” 二、综合解读： 1. 六经辨证思维

此条是太阳病内传阳明过程中，医者误辨误治的典型病例。

“伤寒四五日”：处于邪气传里之期。

“脉沉而喘满”：此为辨证眼目。

脉沉，确凿表明病位不在表而在里。

此“喘满”非太阳表证之喘（如麻黄汤证），而是阳明里实，腑气壅塞，浊气上迫于肺所致。

病机核心是里实气滞。

“而反发其汗”：此为关键误治。

既已脉沉属里，则汗法为禁忌。

此误汗与217条之“表未解”不同，此是根本误判了病位。

“津液越出，大便为难”：误汗不仅伤表阳（导致表虚），更重伤津液。

津液外越，肠道失于濡润，犹如无水行舟，故大便困难。

此为由气分壅滞向燥屎内结转化的重要一步。

“表虚里实”：概括了误治后的病机状态。

“表虚”指汗后卫外功能受损；

“里实”由原来的气滞加重为津伤化燥的燥结。

“久则谵语”：最终转归。

里实（燥屎）形成，浊热上攻，扰乱心神，发为谵语。

此过程清晰地展示了“误汗伤津→津亏化燥→燥结成实→热扰神明”的传变链条。

2. 圆运动一气周流（黄元御理论）

此证是中气败伤，阳明不降，肺金逆冲之局。

“脉沉而喘满”：脉沉非独为里，更是中土湿盛，压抑阳气（木火），导致一气周流迟缓沉陷。喘满乃胃土壅塞（满），肺金失于肃降（喘），整个右路降机瘫痪之象。

此为圆运动之“金不降”，根源在于“土湿”。

“反发其汗”：汗法如同强行升提木火，发散津液。

此举不仅未能解除中下焦之湿壅，反而劫夺了肺与大肠的津液（金之津液），使本已不降的右路系统更加干涸涩滞。

“大便为难”：大肠属庚金，主津液所生病。

津液被劫，肠腑失润，加之土湿气壅，传导愈发艰难。

此为“土湿”与“金燥”并见的矛盾状态，湿阻气机，燥结糟粕。

“表虚里实”：表虚是木火之气被妄汗发散；

里实是土湿金燥，浊阴壅塞于中下焦，清气不得上升。

圆运动呈现外圈虚弱、内圈壅滞的失衡状态。

“久则谵语”：壅塞之浊气久郁化热，循经上扰心君（火），神明失守。

此为圆运动中“火不降”的严重表现。

“脉沉”：首先判断此沉脉是沉而有力，还是沉而无力或兼紧象。

若是沉弱之脉，此“喘满”很可能为寒湿壅里，肾不纳气，误汗则犯虚虚之戒，险象环生。

“反发其汗”：此为鲁莽之举。汗法大泄阳气，若患者素体阳虚，

此汗可能导致阳气外越，甚至出现亡阳之变。

即便有喘满，也必须细辨寒热虚实。

“大便为难”：此便难，未必是阳明热结。

若源于误汗伤阳，可能是阴寒凝滞，阳气无力推动所致的“冷秘”，其谵语亦可能为阴盛格阳、虚阳上扰的“阴躁”，与阳明谵语有天壤之别。

临证要点：会力主顾护阳气。

对于此证，若确属寒实内结，或当用温通之法（如温脾汤、大黄附子细辛汤）；

若已阴阳两虚，则需扶阳益阴，绝非单纯攻下所能解决。

4. 中医底层逻辑

阴阳：此证初始可为阳邪入里化热，但误汗后，阳气（卫阳）被伤，转为表阳虚；

阴液被耗，里热更易化燥，形成阴阳俱伤的复杂局面。

气血津液：核心在于津液的代谢失常。

误汗是直接耗伤；里实气滞则影响津液布散。

由“喘满”的气分病，发展为“便难”的津液病，终至“谵语”的神志病，是病位由浅入深的过程。

脏腑经络：病位核心在阳明胃与大肠，严重影响到肺的宣降（喘）和心的神明（谵语）。

误治的关键在于未能区分太阳之肺与阳明之肺在病机上的根本不同。 三、方剂解读（本条未出方，根据病机推演）

本条未出方，是示人以辨证之要。

若已成“表虚里实”之证，需视具体情况选方。

若以津伤便难为主，热实未甚：可考虑增液承气汤（《温病条辨》）类，滋阴润下。

若腑实已成，谵语渐现，但表虚需顾：可考虑调胃承气汤（《伤寒论》），以甘草顾护中气。

若属寒实内结或虚实夹杂：当考虑温下法或攻补兼施，如温脾汤（《备急千金要方》）或黄龙汤（《伤寒六书》）。 以调胃承气汤为例简要解读（承217条）：

组成：大黄、芒硝、甘草。

方证要点：阳明燥热初结，痞满不甚，以燥、实为主。

见谵语、心烦、腹胀、大便不通。

《神农本草经》药物体会（增甘草）：甘草：《本经》谓“主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金疮肿，解毒。” 甘平，入脾、胃、心、肺经。

在方中为佐使，甘以缓之，既能缓和硝、黄峻猛之性，使其泻下留中，又能补益中土，顾护胃气，防止攻下伤正。体现“攻邪不忘扶正”之旨。 四、总结与体会

第218条是《伤寒论》鉴别诊断与治疗禁忌的精华篇章。

它警示后人，“喘满”一症，有表里之分，关键在于脉象（沉浮）。

“脉沉”是里证的铁证，见此则汗法断不可用。

误汗的后果是伤津化燥，促成“表虚里实”的坏病，其过程环环相扣，逻辑严密。 此条与217条相辅相成，217条告诫“表未解”不可下，218条告诫“里已成”不可汗。

一为下早，一为汗误，共同构筑了表里同病时的治疗法则。

即“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，绝不可固守一法。

临床见外感数日，出现喘满，务必详察脉象，分清病位，方能避免误治。

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